Por favor describa su queja en detalle, incluya nombre(s) de las personas involucradas, y cualquier documento/recibo relacionado con su caso.

Si Usted esta llenando esta forma de parte del paciente, por favor proporcione la siguiente información.

"The Department of Managed Health Care" (El Departamento del Cuidado de la Salud de California) es responsable de regular los servicios de seguro médico. Si Usted tiene una queja en contra de su seguro médico para la visión, primero deberá llamar a su seguro médico de la visión (1-800-877-6372), , (1-714-619-4660), o por acceso TTY/TDD (1-877-735-2929) para los que tengan impedimentos de oído o de habla, y usar el proceso de quejas de su seguro antes de llamar al "Department of Managed Health Care" (El Departamento de Manejo del Cuidado de la Salud de California). El utilizar este método de queja en contra de su seguro , no le prohibe usar cualquier otro medio, ya sea legal, u otro que le este disponible. Si necesita ayuda con una queja que involucre una emergencia, o una queja que no haya sido resuelta satisfactoriamente por su seguro médico, o una queja que no se haya resuelto en 30 dias, usted puede entonces llamar al Departamento para obtener asistencia. Usted también puede ser elegible para una Revisión Médica Independiente (IMR). Si Usted es elegible para IMR, el proceso de IMR le proveerá una revisión imparcial de las decisiones médicas hechas por su seguro médico, relacionadas a la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, o a la decisión de cobertura para tratamientos experimentales o de investigación , o a reclamos de pagos por servicios médicos urgentes o de emergencia. El Departamento también tiene un teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y la linea de TDD (1-877-688-9891) para los que tengan impedimentos de oído o de habla. La dirección electrónica de la página web del Departamento es: (http://www.hmohelp.ca.gov) en esta página encontrará formularios para quejas, aplicaciones de IMR e instrucciones en espanol.